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お名前	例）太陽　太郎
フリガナ	例）タイヨウ　タロウ
性別	男女
生年月日	昭和平成年月日
年齢	歳
ご職業	学生会社員自営業主婦フリーター／アルバイトその他
住所	〒例）9291122 マンション・アパート
電話番号	例）0762831163
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入校希望日	月日
ご希望車種	中型自動車準中型自動車大型特殊自動車普通自動車普通自動車　（オートマチック車限定）普通自動二輪車普通自動二輪車　（オートマチック車限定）普通自動二輪車　（小型限定）中型自動車　審査普通自動車　審査普通自動二輪車　審査
取得免許	ありなし "あり"と答えられた方は下記の項目にチェックを入れて下さい。
	大型一種免許大型特殊免許中型免許準中型免許普通一種免許普通二輪免許原付免許その他の免許

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例）太陽　太郎
フリガナ
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男女
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学生
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フリーター／アルバイト
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